… или о том, как поссорились ̶И̶в̶а̶н̶ ̶И̶в̶а̶н̶о̶в̶и̶ч̶ ̶с̶ ̶И̶в̶а̶н̶о̶м̶ ̶Н̶и̶к̶и̶ф̶о̶р̶о̶в̶и̶ч̶е̶м̶   Савватеев с Панчиным  ̶н̶а̶ ̶п̶у̶с̶т̶о̶м̶ ̶м̶е̶с̶т̶е̶   на почве гомеопатии…

Сущность спора.

В двух словах – разошлись оценки фразы “ГОМЕОПАТИЯ РАБОТАЕТ“.  Одна сторона категорически утверждает, что “наука доказала, что нет”. Другая – “опыт друзей и родственников наглядно показывает, что да”. “Учёные” накинулись на Лёшу всей мощью сектантского фанатизма, требуя немедленно ̶с̶ж̶е̶ч̶ь̶ ̶н̶а̶ ̶к̶о̶с̶т̶р̶е̶  лишить звания учёного, популяризатора науки, авторитета и записать в тупые мракобесы. Меж тем, правы (и одновременно – неправы) обе стороны, и никто этого не хочет замечать. Попробую пояснить.

Прежде, чем спорить, неплохо бы уточнить, что понимать под каждым словом. Ну например “гомеопатия” – это как минимум ТРИ варианта понимания –

1. теория, объясняющая(предсказывающая) действие конкретных сверхмалых доз конкретных препаратов на конкретных людей
2. маленькие шарики с мудрёными латинскими названиями, прописываемые гомеопатами и заказываемые в специальных аптеках
3. вообще любые красивые коробки из любых аптек, если на них написано слово “гомеопатический”,  (типа пресловутого оцилококцинума)

Сразу отложим в сторону первое значение  – спор явно не о нём (судя по дальнейшим аргументам сторон). Хотя тут как раз победа была бы за Панчиным – саму теорию более-менее понятно,  как можно статистически доказать/опровергнуть, и это было сделано – в среднем не найдено значимых отличий “теоретически верного” и “беспорядочного” применения препаратов.

Далее, ещё более важно определить, что значит “препарат работает”. Ну, навскидку  –

1. В модельных условиях (случайно отобранные пациенты) превышает по эффективности плацебо
2. В модельных условиях (случайно отобранные пациенты) превышает по эффективности НОЛЬ (т.е. отсутствие какого-либо лечения)
3. В условиях “дикой природы” (т.е. пациенты сами выбирают метод, верят именно ему, склонны к подобным методам и т.п.)  превышает по эффективности НОЛЬ.

 

Так что же,  “работают” ли сами препараты, и в каком значении они “работают”?  Тут важно правильное понимание краеугольного термина – “плацебо”.

Эффект плацебо, великий и ужасный.

Очень часто в “антигомеопатических”  статьях, а за ними и в высказываниях понятие плацебо сводится к “пустышке”, т.е. по сути – к нулю. Хотя в реальности абсолютно недостаточно, чтобы плацебо-препарат был инертным (не содержал активных веществ). Плацебо – это не препарат, это – эффект! Для эффекта, кроме самого препарата должна обязательно присутствовать его “аура” – правильная упаковка, окружающие обстоятельства, позволяющие поверить, что это – истинное лекарство. Например, серьёзный и солидный доктор, выдающий его (либо рецепт на него). Собственно, только ради этого в ДСРПКИ, любимом методе доказательной медицины, присутствуют ДС – слова “двойное слепое” – чтобы врач даже своим поведением не мог выдать пациенту тайну – настоящее это лекарство или нет.  В более общем случае можно назвать это “благословением” – например, авторитетный священник должен подтвердить, что привезённые кости – не из ближайшего скотомогильника, а именно из склепа святого великомученника (см. например “мощи Матроны Московской”). Или авторитетный “прочищатель чакр” должен подтвердить, что этот амулет заряжен в тибетском монастыре, и так далее… Если “благословение” достаточно сильно для конкретного человека, далее запускается психосоматика, и он вылечивается. Достоверно известны тысячи случаев излечения от многих серьёзных хронических недугов, а уж счёт мелких проблем типа слабостей, депрессий, головных болей, даже аллергий идёт на миллионы (я  тут не только про гомеопатию, тут и мощи, и паломничества, и “заряженная вода от Чумака” и всё подобное).

Таким образом, плацебо оказывается эффективно. Тут конечно демагоги из секты Панчина любят повторять “это не препарат вылечил, пустота не может вылечить, это оно САМО прошло”. На самом деле понятно, что вылечил себя сам пациент, что-то изменив в своём мозгу, но почему-то ДО применения препарата (поездок к мощам, купания в святом источнике и т.п., нужное подчеркнуть) у него это не получалось. Иногда – много лет не получалось. А именно этот препарат ему “разрешил” себя исцелить. Т.е. по сути послужил ПРИЧИНОЙ исцеления. Налицо многочисленные факты – “есть препарат – есть исцеление, нет препарата – нет исцеления”. Просто игнорировать их “потому что так не может быть” – метод, удобный в споре, но совершенно антинаучный. ДА, наука крайне не любит психосоматику. Невоспроизводимо, непредсказуемо, трудноизмеримо. “Голова – предмет тёмный и исследованию не подлежит”!   🙂

Гораздо проще свести человека к химической колбе. Вот молекула А заблокировала молекулу Б, рецептор заткнулся, всё понятно. А с мозгом так не получается. Почти любое исследование психики сталкивается с “квантовым” эффектом – само измерение влияет на процесс. Никакое “двойное слепое рандомизированное” тут не подходит – это вообще не его область. Помню хорошо, как создатель лаборатории математической психологии  ИП АН СССР В. Ю. Крылов нам на семинарах по той самой матпсихологии в МФТИ рассказывал про выпускниц психфака МГУ – “я её спрашиваю какие ваши методы, а она – плачет” 🙂

Но я далеко отвлёкся, вернёмся к нашим спорщикам…

Так кто же прав? И в чём?

Оглянитесь на вышеприведённые определения слова “работает”. От того, что считать “работой”, и будет зависеть ответ.

Панчин прав, если отталкиваться от значения номер 1. Да, препараты ничем не лучше специально приготовленных их заменителей (плацебо). Но дальнейшая логика в духе “плацебо=пустышка, пустышка=ноль, значит гомеопатия=0” – ошибочна. как мы уже разобрали выше.

А Савватеев скорее прав, если взять  смысл номер 2 слова “работает”, и уж прав безусловно в смысле номер 3, более “житейском”. Ну пошёл верующий человек к мощам, ему помогло. Пошёл поклонник гомеопатии к гомеопату – и ему помогло.  Каждому –  своё плацебо. И оно реально помогает, т.е. именно что “работает” – и тут Лёша  прав, уличая “науку” в непонимании сложности человеческой природы и нежелании видеть очевидные жизненные факты.

Вообще, в “житейском” смысле требовать, чтобы нечто “работало” на произвольно взятых случайных людях несколько странно. Ну вот, к примеру, есть условно сколько-то процентов, любящих фильмы Тарковского, кто-то смотрит ДОМ-2, кто-то ну скажем “Игру престолов”. Возьмём случайную выборку с улицы, усредним, и выяснится, к примеру, что Тарковский “неэффективен” – его никто не смотрит. Чисто статистически Тарковский никому не нужен! В топку! ДОМ-2 эффективнее! 😉

Кому помешала гомеопатия?

Обычно борцы с гомеопатией приводят два “убийственных” аргумента:

1. Пациент тратит время на ненаучную фигню, упускает его, после этого классическое лечение уже опаздывает.
2. Пациенты тратят деньги на пустышки, производители наживаются, “сахар по 50000рублей за кило” и так далее…

А как же оно на самом деле?

Начнём с первого пункта. Я не знаю никого, кто бы всерьёз собирался лечить острые или серьёзные состояния (переломы, рак, инфаркт и т.п.) гомеопатией. И рекомендаций таких не встречал. И даже на упаковке ужасного оцилококцинума наверняка нет этих слов в показаниях.  В качестве примеров обычно приводят слова типа “мой знакомый (!) онколог рассказывал” – ну т.е. в переводе на нормальный язык – врач, через которого прошли тысячи онкобольных вспомнил один печальный случай… Ну да, бывают и самоубийцы, и маньяки, и идиоты, но при чём тут гомеопатия… При этом похожий аргумент Савватеева “а вот моим знакомым  помогло”  – это уже лженаука, это же частный случай, не подтверждённый, не рандомизированный и т.п.  Одним знакомым оказывается можно верить, а другим – не положено 🙂   Но у нас впереди второй пункт, самый интересный (и отчасти дополняющий и первый тоже).

Итак, на покупку гомеопатических средств народ тратит миллиарды в год. Безобразие? Грабёж? Попробуем разобраться чуть детальнее. По статистике DSM , список ТОП-20 самых покупаемых лекарств в 2018 году выглядит вот так:

Мы не увидим тут гомеопатии – лидер среди гомеопатических средств, тот самый пресловутый окцилококцинум отстал очень сильно, занимая всего порядка 0,1% фармрынка.  При том, что чубайсовский Кагоцел (фуфломицин, т.е. средство недоказанной эффективности, но не относящийся к гомеопатии) – 0,7% – в СЕМЬ раз больше. А теперь ещё интереснее – всего ДВА известных фуфломицина (НЕгомеопатических) – Кагоцел и Ингавирин перекрывают объёмы продаж ВСЕЙ гомеопатии на российском рынке почти вдвое (!).  Дальше – больше. Из-за разночтений в списке фуфломицинов точно посчитать их долю трудно, но порядки величин такие – вся (!) гомеопатия составляет всего лишь от 2 до 10 % всех “фуфломицинов”. А если считать “гомеопатию” только в узком смысле (см. вариант 2 в самом начале опуса), т.е. убрать из неё весь французский ширпотреб из барбарийских уток, то останется ещё в разы меньше, по порядку величин – 1%. Нарисуйте на бумажке два столбика – длиной 99 единиц и 1 единицу. Длинный – это наши расходы на “обычные” фуфломицины, негомеопатические. А короткий – на гомеопатию. Как поступает учёный, упрощая сложную функцию? Физик заменяет газ на “идеальный”, математик заменяет кривую на касательную, отбрасывая малозначимые члены ряда Тейлора, многие даже ещё помнят термин “о малое” 😉   Как поступают борцы за чистоту науки на фармрынке? Отбрасывают основную часть (99%) и набрасываются со всей силы на о-малое, на гомеопатию. Ату её! Держи вора!  Меж тем многие из упомянутых фуфломицинов не просто лидируют в списке продаж, они есть ещё и в списке жизненно-важных лекарств!!! Приказ минздрава, подписи, печати. Вы не найдёте там гомеопатии, а все наши знакомые кагоцелы-ингавирины-далеевезде – там. Но ведь кто-то конкретный их туда включил!!! Почему бы учёным не заняться снятием этих чиновников с должностей?  Ну или чисткой списка хотя бы?  Страшно? Гораздо уютнее размахивать шашкой против анонимных и абстрактных “гомеопатов”, которых, если честно, и не видно и не слышно. Вы видели где-то на столбе объявление типа “врач-гомеопат” или “гомеопатическая аптека”? А в метро? А на радио? Я – нет. Нет, я не про французских уток, я про “латинские” шарики.

Возвращаемся к первому “злу гомеопатии” – потере времени. Как вы думаете, кого больше – маньяков-фанатиков, подсевших на гомеопатию, принципиально не ходящих к врачу даже в острых случаях, или обычных пациентов, кому обычные врачи выписывают все эти условные кагоцелы-вобэнзимы-арбидолы? Ну вот если обороты отличаются в сто раз, это не наводит на ответ?  Добавим сюда, что гомеопатия, являясь по сути “пустышкой”, не может в принципе иметь никакой “химической” побочки. В отличие от других,  фуфломицинов. Вот, например,  за госсиполом ходит нехорошая слава “побочного” бесплодия… а в составе кагоцела что у нас, вспоминайте… Тут хорошо бы не только эффективность, но и безопасность грамотно доказать…  А теперь вспомните, были ли какие-то официальные заявления типа “РАН против Кагоцела?” 😉  Не у Навального, он же не биолог, у него свои какие-то игры были с РОСНАНО, а у академиков? Не знаю, может это журналисты подлые всё отфильтровали, но вот новость “РАН официально признала гомеопатию лженаукой” звучала буквально из каждого утюга, долго и громко. А про всякие “арбидолы-кагоцелы” только тихое полуанонимное шипение из интернета с каких-то невыразительных сайтов среди всяких сомнительных советов… Ну разве что доктор Мясников у Соловьёва иногда несколько слов говорил, но чаще всего без конкретики…  А Кагоцел – и поныне в топе продаж…

Раз уж упомянул, замечу пару слов про все эти “расстрельные списки” фуфломицинов. Безусловно, большая доля правды в них есть, но каждую конкретную строчку по-хорошему  надо перепроверять – чаще всего списки анонимные, непонятно кем и в каких целях составленные. Аргументы часто вовсе не однозначные. Ну например, “нет зарубежных исследований, неизвестен за рубежом” – а с чего бы это все бросятся  исследовать препарат конкурента, если у них на рынке свои есть? Пример с запретом милдроната ВАДой чисто в конкурентных целях у всех на слуху – американский аналог так и не запретили. Кто платит, тот и заказывает музыку. (Я не про эффективность милдроната, я – про политику, лаборатории вовсе не в вакууме живут и работают не из научного любопытства, а за конкретные деньги по конкретным заказам). Вот например всё тот же оцилококцинум ваще французкий, за рубежом известен (во Франции) – и что? 😉

У меня нет аргументированного ответа на “заглавный” вопрос  “кому помешала”. Я лишь отметил странную избирательность критики и странные совпадения, основная версия – отвлечение внимания, создание устойчивой связки фуфломицин=гомеопатия… Ну а кто конкретно за кем стоит и кто кого использует – дело тёмное….

ДСРПКИ – о чём оно и для чего на самом деле?

Я сейчас чуть-чуть банальностей расскажу, скучных и очевидных для биологов, описание ДСРПКИ они смело могут пропустить. Но комменты к спору показали, что далеко не все. включая самого Лёшу точно представляют что такое ДСРПКИ.

Итак, в отличие от физики, медицинские эксперименты осложнены рядом “неприятных” для науки свойств человека (человечества), а именно –

• все люди разные по протеканию болезни
• все люди разные по чувствительности к лекарству (любому, конкретному)
• все люди разные по внушаемости и психосоматике, кто на что среагирует – непредсказуемо.

Вариативность преодолевается только статистикой – надо пытаться лечить достаточно большие группы людей, десятки, а в идеале – сотни человек, тогда случайные отклонения с большой вероятностью скомпенсируются. Отлично – берём сто человек, даём им лекарство, они в среднем вылечиваются к примеру за 10 дней. И? 10 – это хорошо или плохо? Может они и сами выздоровели бы… С чем сравнить? Ага, нужен “эталон” – берём другие 100 человек и НЕ даём им лекарство (т.н. контрольная группа). Они допустим в среднем выздоравливают за 15 дней. Статистически можно оценить шум (доверительные интервалы) и если эти 5 дней разницы больше “шума”, значит лекарство статистически лучше НУЛЯ.  Но вот беда – мы забыли про психосоматику. Оказывается, если давать под видом лекарства мел, или в шприце вместо лекарства вкалывать подкрашенный  физраствор, но с серьёзным видом (см. главу про плацебо) группа вылечится в среднем к примеру за 11 дней, т.е. заметно быстрее “нулевой”. Тот самый эффект плацебо. Если наше лекарство вылечивает примерно так же, как физраствор – зачем оно нужно? Отсюда – последние три буквы – ПКИ – Плацебо-Контролируемое-Исследование. Когда начали давать плацебо, достаточно быстро выяснилось, что если испытуемые догадывались, что их “дурят”, то оно не работало, не было “благословения” (см. выше в главе про эффект). Отсюда появилась буква С – “слепое” – либо плацебо фасовали идентично лекарству, либо больному иным способом не показывали что именно он принимает. Т.е. он категорически не должен был знать в контрольной он группе или в испытательной. Но оказалось, что поведение самих врачей выдавало иногда правду – и тогда добавили букву Д – “двойное” – это значит появился “суперврач”, который раскладывал “замаскированные” снадобья грубо говоря по конвертикам с номерами, их забирали рядовые врачи-экспериментаторы, сами не зная , что внутри – плацебо или нет. Ну и, наконец, важно, чтобы группы были равнозначные по “силам” (показателям здоровья, сопротивляемости и т.п., возрасту, социальному статусу, вредным привычкам и пр.), единственный способ этого достичь – заранее , до эксперимента(!) запустить генератор случайных чисел и поделить участников на группы случайным образом. Это – буква “Р” – рандомизированное.  Отсутствием рандомизации грешат большинство так называемых “исследований британских учёных” задним числом, которые просто дорвались до “биг-дата”  всяческих анкет и больничной статистики и давай искать там разные корреляции. Хрестоматийный пример такой корреляции задним числом – грубые прививочные агитки типа “среди умерших в таком-то году от такой-то инфекции 80% были непривиты, при этом среди НЕумерших (ну т.е. по популяции) доля непривитых составляла всего 5%, следовательно….” А вот ничего и не “следовательно”. Начинаешь копать – из  умерших пяти человек три бомжа, один цыган из табора и один хронический аллергик, не вылезающий из поликлиник, которому сами врачи все отводы от прививок и написали по его слабости… Ну т.е. помимо “непривитости” есть мощнейшие социальные факторы, делающие сравнение групп неправомерным.

Ну вот, замечательно, в итоге разобрали все буквы, получили конфетку – Двойное Слепое Рандомизированное Плацебо-Контролируемое….

Осталось самое важное – понять кому оно нужно и что означает.  Сектанты-доказательщики носятся с ним как с Библией, пытаясь всё, что не прошло ДСРПКИ объявить ересью и спасти народ от неё. Меж тем, то, что препарат Х успешно прошёл ДСРПКИ означает лишь, что он

• работает на произвольно взятом случайном человеке (с большой вероятностью)
• работает лучше, чем плацебо

Отсюда чисто логически любой может вывести, что если препарат НЕ прошёл, то

• либо он работает не на случайных людях, а на ограниченной (возможно очень малой) их группе (см. мощи Матроны Московской)
• либо он работает не лучше плацебо

Но отсюда никак не следует, что он не работает ВООБЩЕ, никогда и ни на ком.  Таким образом, логично применять и афишировать ДСРПКИ не на “широкие народные массы”, как мерило всего, а в финансовых/инвестиционных/аудиторских целях внутри медицинских и фармакологических корпораций и министерств.  Ну т.е. если внутри фармкорпорации некий отдел разрабатывает “перспективное” вещество и просит регулярно на это деньги, то после неудач с ДСРПКИ можно ему финансирование и прикрыть, ибо зачем плодить лишние сущности и тратить лишние деньги, проще сахар завернуть в красивую обёртку, заказать дизайн и звучное название типа “ГриппуХер” – и вперёд. Результат тот же, а затрат меньше. Соответственно и в минздраве – если нет внятных успехов на ДСРПКИ – то это повод отказать во всякой господдержке, не включать ни в какие списки жизненно-важных препаратов, не включать в методички для врачей, запретить закупать госбольницам и т.п. финансово-сберегающие мероприятия. Но, и это важно, это не имеет ничего общего с запретом ПРИМЕНЕНИЯ. Нельзя населению запрещать пользоваться тем, что ему помогает. Да, не всем. Да, плацебо. Но работает же. Табак и водка продаются в любом магазине, заведомо доказано что вредные – а не запрещены. А безобидные (в случае гомеопатии) плацебо, помогающие пусть не всем и не всегда, но помогающие – запретить?  И вот тут я подхожу к причине, почему лично мне  не нравится деятельность комиссии РАН  по дискредитации гомеопатии. Да, государство пока не запрещает гомеопатию законом, но широкая пропагандистская кампания от лица РАН (т.е. какой-никакой главной авторитетной государственной научной  структуры) подрывает основу механизма плацебо, который в случае гомеопатии маскируется под науку. Выбивание веры в данном случае по сути ничем не отличается от фактического запрета. Если бы “классическая” медицина успешно и быстро лечила всех от всего – нет вопросов. Но ведь с той же аллергией так толком и не разобрались. И не только с ней. А плацебо часто помогает в таких ситуациях. Нет, непорядок, его надо отобрать, а взамен ничего не дать – “гуманно”, нет слов.